ไรบาไวริน (Ribavirin)

ข้อบ่งใช้

ไรบาไวริน ใช้สำหรับ

ยาไรบาไวริน (Ribavirin) ใช้ร่วมกับยาต้านไวรัสอื่นๆ เช่น ยาอินเตอร์เฟอรอน (interferon) หรือยาโซฟอสบูเวียร์ (sofosbuvir) เพื่อรักษาโรคตับอักเสบซีเรื้อรัง (hepatitis C) ซึ่งเป็นการติดเชื้อไวรัสที่ตับ การติดเชื้อตับอักเสบซีเรื้อรังนั้นสามารถทำให้เกิดปัญหาเกี่ยวกับตับที่รุนแรง เช่น แผลเป็นหรือตับแข็ง (cirrhosis) หรือโรคมะเร็งตับ ยาไรบาไวรินทำงานโดยการลดปริมาณของไวรัสตับอักเสบซีภายในร่างกาย ซึ่งอาจจะช่วยให้ตับของคุณฟื้นฟูได้

ยังไม่ทราบแน่ชัดว่ายานี้สามารถป้องกันการแพร่เชื้อไวรัสไปสู่ผู้อื่นได้หรือไม่ อย่าแบ่งปันเข็มฉีดยากับผู้อื่น และมีเพศสัมพันธ์แบบป้องกัน (รวมถึงการใช้ถุงยางอนามัย) เพื่อลดความเสี่ยงในการแพร่เชื้อไวรัสไปสู่ผู้อื่น

วิธีการใช้ยา ไรบาไวริน

รับประทานยานี้ตามที่แพทย์กำหนด โดยปกติคือวันละ 2 ครั้ง พร้อมกับอาหาร

ขนาดยาและระยะเวลาการรักษาขึ้นอยู่กับอายุ น้ำหนัก สภาวะทางการแพทย์ และการตอบสนองต่อการรักษา

หากยานี้มาในรูปแบบบรรจุภัณฑ์ ควรทำตามวิธีการใช้ยาบนบรรจุภัณฑ์อย่างระมัดระวัง เว้นเสียแต่แพทย์จะสั่งให้คุณทำแบบอื่น

ยานี้จะทำงานได้ดีที่สุดหากรักษาระดับของยาไว้ในร่างกายอย่างคงที่ ควรเว้นระยะการใช้ยาให้เท่ากัน เพื่อให้ง่ายต่อการทำควรใช้ยาในเวลาเดียวกันทุกวัน

ควรใช้ยาไรบาไวรินและยาต้านไวรัสอื่นๆ อย่างต่อเนื่องจนครบกำหนดแม้ว่าอาการของคุณจะหายไปภายในเวลาไม่นาน การหยุดใช้ยาเร็วเกินไปอาจทำให้กลับมาติดเชื้ออีกครั้ง

ควรดื่มน้ำให้มากขณะใช้ยานี้เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียงที่รุนแรง

เนื่องจากยานี้สามารถดูดซึมผ่านผิวหนังและปอดได้และอาจเป็นอันตรายต่อเด็กทารก ผู้หญิงที่ตั้งครรภ์หรืออาจจะตั้งครรภ์ไม่ควรจับยานี้หรือหายใจเอาฝุ่นผงของยาเข้าไป

การเก็บรักษายา ไรบาไวริน

• ยาสารละลายสำหรับพ่น ยาผงแบบแห้งจากการแช่เยือกแข็ง (Lyophilized) ควรเก็บไว้ในบริเวณที่แห้งและอยู่ในอุณหภูมิห้อง สารละลายที่คืนรูปแล้วอาจเก็บไว้ในอุณหภูมิห้อง (ภายใต้สภาวะปลอดเชื้อ) เป็นเวลา 24 ชั่วโมง สารละลายในเครื่องพ่นยาละอองลอยอนุภาคขนาดเล็กเอสพีเอจี-2 (SPAG-2) ควรกำจัดอย่างน้อยทุกๆ 24 ชั่วโมง
• ยาสารละลายสำหรับรับประทาน อาจเก็บไว้ในอุณหภูมิห้องหรือในตู้เย็น
• ยาเม็ดและยาแคปซูล ควรเก็บไว้ในอุณหภูมิห้อง

ยาไรบาไวรินบางยี่ห้ออาจจะต้องเก็บรักษาแตกต่างกัน จึงควรตรวจสอบฉลากยาหรือสอบถามเภสัชกรเสมอ เพื่อความปลอดภัยโปรดเก็บยาให้ห่างจากมือเด็กและสัตว์เลี้ยง

ไม่ควรทิ้งยาไรบาไวรินลงในชักโครก หรือเทลงในท่อระบายน้ำ เว้นแต่ได้รับคำแนะนำให้ทำเช่นนั้น ควรกำจัดยาด้วยวิธีที่ถูก สอบถามเภสัชกรเพิ่มเติม เกี่ยวกับวิธีการกำจัดยาที่ถูกต้อง

ข้อควรระวังและคำเตือน

ข้อควรรู้ก่อนใช้ยา ไรบาไวริน

ก่อนใช้ยาไรบาไวริน แจ้งให้แพทย์หรือเภสัชกรทราบหากคุณแพ้ต่อยานี้ หรือหากคุณเป็นโรคภูมิแพ้อื่นๆ ยานี้อาจมีส่วนประกอบไม่ออกฤทธิ์ที่ทำให้เกิดอาการแพ้หรือปัญหาอื่น โปรดปรึกษาเภสัชกรสำหรับข้อมูลเพิ่มเติม

ก่อนใช้ยานี้ แจ้งให้แพทย์หรือเภสัชกรทราบเกี่ยวกับประวัติทางการแพทย์ของคุณ โดยเฉพาะ ความผิดปกติของเลือด เช่น ภาวะโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงรูปเคียว (sickle cell anemia) ฮีโมโกลบินต่ำ (hemoglobin) หรือโรคธารัสซีเมีย (thalassemia) โรคไต ปัญหาเกี่ยวกับตับอื่นๆ เช่น โรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกันตัวเอง (autoimmune hepatitis) โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง ปัญหาเกี่ยวกับการหายใจ ปัญหาเกี่ยวกับตับอ่อน (pancreas problems) เช่น โรคตับอ่อนอักเสบ (pancreatitis) โรคเบาหวาน

ยานี้อาจทำให้เกิดอาการวิงเวียน เหนื่อยล้าผิดปกติ หรือมองเห็นไม่ชัด เครื่องดื่มแอลกอฮอล์หรือกัญชานั้น อาจทำให้อาการวิงเวียนหรือเหนื่อยล้ารุนแรงขึ้นได้ อย่าขับรถ ใช้เครื่องจักร หรือทำกิจกรรมที่ต้องการความตื่นตัวหรือการมองเห็นที่ชัดเจนจนกว่าคุณจะสามารถทำได้อย่างปลอดภัย จำกัดปริมาณเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และปรึกษาแพทย์หากคุณใช้กัญชา

สมรรถภาพของไตจะลดลงเมื่ออายุมากขึ้น ยานี้จะกำจัดโดยไต ดังนั้นผู้สูงอายุอาจจะมีความเสี่ยงมากกว่าที่จะมีภาวะโลหิตจางเมื่อใช้ยานี้

ห้ามใช้ยาไรบาไวรินขณะตั้งครรภ์ ผู้ป่วยหญิงและคนรักหญิงของผู้ป่วยชายควรตรวจครรภ์ก่อนเริ่มใช้ยานี้ ระหว่างการรักษา และเป็นเวลา 6 เดือนหลังจากหยุดใช้ยา หากคุณตั้งครรภ์หรือคาดว่าอาจจะตั้งครรภ์โปรดแจ้งให้แพทย์ทราบในทันที

เนื่องจากยานี้สามารถดูดซึมผ่านทางผิวหนังและปอดได้ และอาจจะเป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์ ผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์หรืออาจจะตั้งครรภ์ไม่ควรจับยานี้หรือหายใจเอาฝุ่นผงของยาเข้าไป

ยังไม่ทราบแน่ชัดว่ายานี้สามารถผ่านเข้าสู่น้ำนมแม่ได้หรือไม่ เนื่องจากโอกาสในการเป็นอันตรายต่อทารกจึงไม่แนะนำให้ใช้ยานี้ขณะให้นมบุตร

ความปลอดภัยต่อการตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร

ยังไม่มีงานวิจัยที่น่าเชื่อถือเกี่ยวกับความเสี่ยงในสตรีที่ใช้ยานี้ในช่วงการตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร โปรดปรึกษาแพทย์เพื่อหาประโยชน์และความเสี่ยงก่อนการใช้ยา

ยาไรบาไวรินจัดอยู่ในประเภทของยาที่มีความเสี่ยงต่อผู้ตั้งครรภ์ หมวด X โดยองค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (FDA)

การจัดประเภทของยาที่มีความเสี่ยงต่อผู้ตั้งครรภ์โดยองค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกามีดังนี้

• A= ไม่มีความเสี่ยง
• B= ไม่พบความเสี่ยงในการวิจัยบางชิ้น
• C= อาจจะมีความเสี่ยง
• D= มีหลักฐานแสดงถึงความเสี่ยง
• X= ห้ามใช้
• N= ไม่ทราบแน่ชัด

ผลข้างเคียง

ผลข้างเคียงของการใช้ยา ไรบาไวริน

อาจเกิดอาการคลื่นไส้ ท้องร่วง ท้องไส้ปั่นป่วน ปวดหัว วิงเวียน มองเห็นไม่ชัด นอนไม่หลับ ไอ ไม่อยากอาหาร น้ำหนักลดหรือเพิ่มขึ้น ผิวแห้ง หรือการรับรสหรือการได้ยินเปลี่ยนแปลง หากอาการเหล่านี้ไม่หายไปหรือรุนแรงขึ้นโปรดแจ้งแพทย์หรือเภสัชกรในทันที

โปรดจำไว้ว่าการที่แพทย์ให้คุณใช้ยาตัวนี้เนื่องจากคำนวณแล้วว่ายามีประโยชน์มากกว่าเป็นโทษ และคนที่ใช้ยานี้ส่วนใหญ่ไม่พบผลข้างเคียงที่ร้ายแรงใดๆ

แจ้งให้แพทย์ทราบในทันทีหากเกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงดังต่อไปนี้ เหนื่อยล้าหรืออ่อนแรงผิดปกติ หัวใจเต้นเร็ว รัว หรือผิดปกติ ปวดกล้ามเนื้อหรือข้อต่อ การมองเห็นเปลี่ยนแปลง มีรอยช้ำหรือเลือดออกง่าย ปัสสาวะสีคล้ำ ดวงตาหรือผิวหนังเป็นสีเหลือง

รับการรักษาในทันทีหากเกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงมากดังต่อไปนี้ ปวดหน้าอก ปวดกรามหรือแขนข้างซ้าย ปวดท้องหรือหลังส่วนล่าง อุจจาระสีคล้ำหรือสีเลือด

การแพ้ยาที่รุนแรงต่อยานี้ ค่อนข้างเกิดขึ้นได้ยาก แต่จำเป็นต้องได้รับการรักษาที่ทันท่วงที อาการของการแพ้รุนแรงมีดังนี้ ผดผื่น คันหรือบวม (โดยเฉพาะบริเวณใบหน้า ลิ้น และลำคอ) วิงเวียนขั้นรุนแรง หายใจติดขัด

ไม่ใช่ทุกคนจะเจอกับผลข้างเคียงเหล่านี้อาจจะมีอาการอย่างอื่นนอกเหนือจากที่กล่าวมาข้างต้น ถ้าคุณมีข้อสงสัยใดๆ เกี่ยวกับผลข้างเคียง โปรดปรึกษากับแพทย์หรือเภสัชกร

ปฏิกิริยาของยา

ปฏิกิริยากับยาอื่น

ยาที่อาจจะมีปฏิกิริยากับยานี้ได้แก่ ยาลดกรด ยาไดดาโนซีน (didanosine) ยาซิโดวูดีน (zidovudine)

ยาไรบาไวรินอาจเกิดปฏิกิริยากับยาอื่นที่คุณกำลังใช้อยู่ ซึ่งอาจส่งผลต่อการออกฤทธิ์ของยา หรือเพิ่มความเสี่ยงที่จะเกิดผลข้างเคียง เพื่อป้องกันปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้น คุณควรจะบอกแพทย์หรือเภสัชกรของคุณว่า คุณกำลังใช้ยาอะไรอยู่บ้าง (ทั้งยาตามใบสั่งแพทย์ ยาที่ซื้อได้เอง และสมุนไพรต่างๆ) เพื่อความปลอดภัย โปรดอย่าเริ่ม หยุด หรือเปลี่ยนขนาดยาใดๆ โดยไม่ได้รับความเห็นชอบจากแพทย์

ปฏิกิริยากับอาหารหรือแอลกอฮอล์

ยาไรบาไวรินอาจมีปฏิกิริยากับอาหารหรือเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ โดยส่งผลต่อการออกฤทธิ์ของยา หรือเพิ่มความเสี่ยงที่จะเกิดผลข้างเคียง โปรดปรึกษากับแพทย์หรือเภสัชกรก่อนเสมอ

ปฏิกิริยากับอาการโรคอื่น

ยาไรบาไวรินอาจส่งผลให้อาการโรคของคุณแย่ลง หรือส่งผลต่อการออกฤทธิ์ของยา โปรดแจ้งให้แพทย์หรือเภสัชกรทราบถึงสภาวะโรคของคุณก่อนใช้ยาเสมอ

ขนาดยา

ข้อมูลในที่นี้ไม่มีเจตนาให้ใช้ทดแทนคำแนะนำทางการแพทย์ ควรปรึกษากับแพทย์หรือเภสัชกรทุกครั้งเพื่อรับทราบข้อมูลเพิ่มเติม

ขนาดยา ไรบาไวริน สำหรับผู้ใหญ่

ขนาดยาสำหรับผู้ใหญ่เพื่อรักษาโรคตับอักเสบซีเรื้อรัง

ยาแคปซูล ยาสารละลายสำหรับรับประทาน

ใช้ร่วมกับยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี (peginterferon alfa-2b) 

น้ำหนักน้อยกว่า 66 กก. 400 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง

66-80 กก. 400 มก. รับประทานในตอนเช้า และ 600 มก. ในตอนเย็น

81-05 กก. 600 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง

น้ำหนักมากกว่า 105 กก. 600 มก. รับประทานในตอนเช้า และ 800 มก. ในตอนเย็น

ระยะเวลาการรักษา

• ผู้ป่วยที่ยังไม่เคยใช้อินเตอร์เฟอรอนอัลฟาโดยมีไวรัสสายพันธุ์ที่ 1 รักษานาน 48 สัปดาห์
• ผู้ป่วยที่ยังไม่เคยใช้อินเตอร์เฟอรอนอัลฟาโดยมีไวรัสสายพันธุ์ที่ 2 และ 3 รักษานาน 24 สัปดาห์
• กลับมารักษาด้วยยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บีและยาไรบาไวรินอีกครั้งหลังจากการรักษาล้มเหลวในครั้งก่อน รักษานาน 48 สัปดาห์ โดยไม่คำนึงถึงสายพันธุ์ของไวรัสตับอักเสบซี

ใช้ร่วมกับยาอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี

75 กก. หรือน้อยกว่า 400 มก. รับประทานในตอนเช้า และ 600 มก. ในตอนเย็น

น้ำหนักมากกว่า 75 กก. 600 มก. รับประทานวันละสองครั้ง

ระยะเวลาการรักษา 

• ผู้ป่วยที่ไม่เคยใช้ยาอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี รักษานาน 24 ถึง 48 สัปดาห์
• กลับมารักษาด้วยยาอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บีและยาไรบาไวรินอีกครั้งสำหรับผู้ที่มีอาการกำเริบหลังจากการรักษาด้วยยาอินเตอร์เฟอรอนประเภทนอนเพกกีเลตเพียงชนิดเดียว (nonpegylated interferon monotherapy) รักษานาน 24 สัปดาห์

คำแนะนำ

• ควรศึกษาข้อมูลจากผู้ผลิตเกี่ยวกับยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บีหรือยาอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี
• แนะนำให้ใช้ร่วมกับยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี เนื่องจากให้การตอบสนองที่ดีกว่าการใช้ร่วมกับยาอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี
• ผู้ป่วยที่เคยไม่มีการตอบสนองมาก่อน เคยการรักษาโดยใช้ยาอินเตอร์เฟอรอนประเภทเพกกีเลต เคยมีภาวะพังผืดในเนื้อตับในระดับมาก (bridging fibrosis) หรือโรคตับแข็ง (cirrhosis) และ/หรือการติดเชื้อสายพันธุ์ที่ 1 นั้นมักจะมีโอกาสน้อวกว่าที่จะได้รับประโยชน์จากการกลับมารักษาหลังจากการรักษาที่ล้มเหลว

ข้อบ่งใช้ที่ได้รับการยอมรับ ใช้ร่วมกับยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บีหรือยาอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี เพื่อรักษาโรคตับอักเสบซีในผู้ป่วยโรคตับระยะต้น

ยาเม็ด

ใช้ร่วมกับยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2เอ

• สายพันธุ์ที่ 1 และ 4 ในผู้ป่วยน้ำหนักน้อยกว่า 75 กก. 1000 มก./วัน แบ่งรับประทาน 2 ครั้ง เป็นเวลา 48 สัปดาห์
• สายพันธุ์ที่ 1 และ 4 ในผู้ป่วยน้ำหนัก 75 กก. ขึ้นไป 1200 มก./วัน แบ่งรับประทาน 2 ครั้ง เป็นเวลา 48 สัปดาห์
• สายพันธุ์ที่ 2 และ 3 800 มก./วัน แบ่งรับประทาน 2 ครั้ง เป็นเวลา 24 สัปดาห์
• สายพันธุ์ที่ 5 และ 6 ข้อมูลไม่เพียงพอที่จะให้คำแนะนำ
• ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย 800 มก./วัน แบ่งรับประทาน 2 ครั้ง เป็นเวลา 48 สัปดาห์ โดยไม่ต้องคำนึงถึงสายพันธุ์ของไวรัสตับอักเสบซี

คำแนะนำ

• ควรศึกษาข้อมูลจากผู้ผลิตของยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2เอ

ข้อบ่งใช้ที่ได้รับการยอมรับ ใช้ร่วมกับยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2เอเพื่อรักษาโรคตับอักเสบซีเรื้อรังในผู้ป่วยโรคตับระยะต้นและยังไม่เคยได้รับการรักษาด้วยยาอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา

ขนาดยาสำหรับผู้ใหญ่เพื่อรักษาโรคอาร์เอสวี (Respiratory Syncytial Virus)

(ไม่ได้รับการยอมรับจากองค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา [FDA])

กรณีศึกษา ละลายยาหนึ่งขวด (6 กรัม) และให้ผ่านทางเครื่องเอสพีเอจี-2 เป็นเวลา 22 ชั่วโมงติดต่อกัน ทุกวันเป็นเวลา 5 วันติดต่อกัน

การปรับขนาดยาสำหรับไต

ยาแคปซูล ยาสารละลายสำหรับรับประทาน

ค่าครีอะตินีนเคลียรานซ์ (CrCl) น้อยกว่า 50 มล./นาที ห้ามใช้ยา

ยาเม็ด

ผู้ใหญ่

ใช้ร่วมกับยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2เอ

ค่าครีอะตินีนเคลียรานซ์ 30-50 มล./นาที ขนาดยาทางเลือกคือ 200 มก. และ 400 มก. รับประทานวันเว้นวัน

ค่าครีอะตินีนเคลียรานซ์น้อยกว่า 30 มล./นาที 200 มก. รับประทานวันละครั้ง

คำแนะนำ

• ไม่ควรปรับขนาดยาไรบาไวรินมากไปกว่านี้สำหรับผู้ป่วยที่การทำงานของไตมีความผิดปกติ หากเกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงหรือมีความผิดปกติที่ตรวจพบได้ในห้องแล็บควรหยุดใช้ยาไรบาไวริน จนกว่าผลข้างเคียงจะบรรเทาหรือความรุนแรงลดลงหากเหมาะสม หากผู้ป่วยมีอาการแพ้ต่อยาหลังจากกลับมาใช้ยาไรบาไวริน ควรหยุดใช้ยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี/ยาไรบาไวริน

การปรับขนาดยา

ขนาดยาจะต้องแตกต่างตามลักษณะโรคเฉพาะของผู้ป่วยแต่ละราย (เช่นสายพันธุ์ของเชื้อไวรัส) โรคหัวใจที่มีอยู่ก่อนแล้ว และการเกิดผลข้างเคียงหรือความผิดปกติที่ตรวจพบได้ในห้องแล็บ

หากเกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงหรือความผิดปกติที่ตรวจพบได้ในห้องแล็บระหว่างการใช้ยาร่วมกัน ควรปรับขนาดยาหรือหยุดใช้ยาจนกว่าผลข้างเคียงจะบรรเทาหรือความรุนแรงลดลงหากเหมาะสม ควรหยุดการรักษาโดยใช้ยาร่วมกันหากยังมีอาการแพ้ยาอยู่หลังจากปรับขนาดยา

ผู้ใหญ่ (ที่มีการทำงานของไตเป็นปกติ)

ยาแคปซูล ยาสารละลายสำหรับรับประทาน

ค่าฮีโมโกลบิน 8.5 จนถึงน้อยกว่า 10 กรัม/เดซิลิตร ในผู้ป่วยที่ไม่เคยเป็นโรคประวัติ

ขนาดลดขนาดยาครั้งแรก ควรลดขนาดยาลงมา 200 มก./วัน (เว้นแต่ว่าผู้ป่วยจะใช้ยาในขนาด 1400 มก./วัน ควรลดขนาดยาลงมา 400 มก./วัน)

ขนาดลดขนาดยาครั้งที่สอง (หากจำเป็น) ควรลดขนาดยาเพิ่มอีก 200 มก./วัน

สำหรับผู้ป่วยโรคหัวใจที่เสถียรที่มีค่าฮีโมโกลบินลดลง 2 กรัม/เดซิลิตรขึ้นไปในช่วงเวลาใดๆ ภายในช่วงระยะเวลา 4 สัปดาห์ระหว่างการรักษา ควรลดขนาดยาลงอย่างถาวร 200 มก./วัน

ควรหยุดใช้ยาอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี (ชนิดเพกไกเลตและนอนเพกไกเลต) ร่วมกับยาไรบาไวรินถ้าหาก

• ค่าฮีโมโกลบินน้อยกว่า 8.5 กรัม/เดซิลิตร
• ค่าฮีโมโกลบินน้อยกว่า 12 กรัม/เดซิลิตร หลังจากลดขนาดยาไปแล้ว 4 สัปดาห์ (ในผู้ป่วยโรคหัวใจที่เสถียร)
• มีจำนวนเม็ดเลือดขาวทั้งหมดน้อยกว่า 1 x 10(9)/ลิตร
• มีจำนวนเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโตรฟิล (Neutrophils) น้อยกว่า 0.5 x 10(9)/ลิตร
• จำนวนเกล็ดเลือดน้อยกว่า 25 x 10(9)/ลิตร

หยุดการรักษา 

• สำหรับโรคตับอักเสบซี สายพันธุ์ที่ 1 ผู้ป่วยที่ไม่เคยใช้ยาอินเตอร์เฟอรอน อัลฟาที่กำลังใช้ยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี/ยาไรบาไวริน ควรหยุดการรักษาหากจำนวนไวรัสตับอักเสบซี-ไวรัสอาร์เอสวีไม่ลดลงอย่างน้อย 2 ลอการิทึม10 ภายใน 12 สัปดาห์ของการรักษา หรือผู้ที่จำนวนไวรัสตับอักเสบซี-ไวรัสอาร์เอสวียังคงอยู่ในระดับที่ตรวจพบได้หลังจากรักษาไปแล้ว 24 สัปดาห์
• โดยไม่ต้องคำนึงถึงสายพันธุ์ของเชื้อไวรัส หากผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษาโดยมีจำนวนไวรัสตับอักเสบซี-ไวรัสอาร์เอสวีในระดับที่ตรวจพบได้ภายใน 12 หรือ 24 สัปดาห์นั้นไม่น่าจะมีโอกาสที่จะได้รับการตอบสนองทางไวรัสวิทยาในระยะยาว (sustained virologic response) และควรพิจารณาหยุดการรักษา
• ควรพิจารณาหยุดการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่ไม่เคยใช้ยาอินเตอร์เฟอรอน อัลฟาที่กำลังใช้ยาอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี/ยาไรบาไวรินที่มีจำนวนไวรัสตับอักเสบซี-ไวรัสอาร์เอสวียังคงอยู่ในระดับที่ตรวจพบได้หลังจากรักษาไปแล้ว 24 สัปดาห์

ยาเม็ด

ผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นโรคหัวใจ

ค่าฮีโมโกลบินน้อยกว่า 10 กรัม/เดซิลิตร 200 มก. รับประทานในตอนเช้า และ 400 มก. ในตอนเย็น

ค่าฮีโมโกลบินน้อยกว่า 8.5 กรัม/เดซิลิตร หยุดการรักษา

ผู้ป่วยที่เคยเป็นโรคหัวใจที่เสถียร

สำหรับผู้ป่วยที่มีค่าฮีโมโกลบินลดลง 2 กรัม/เดซิลิตรขึ้นภายในช่วงระยะเวลา 4 สัปดาห์ 200 มก. รับประทานในตอนเช้า และ 400 มก. ในตอนเย็น

ผู้ที่มีค่าฮีโมโกลบินน้อยกว่า 12 กรัม/เดซิลิตร แม้ว่าจะผ่านไปแล้ว 4 สัปดาห์หลังจากลดขนาดยา หยุดการรักษา

คำแนะนำ

• แนวทางเหล่านี้ยังใช้ได้กับความผิดปกติที่พบได้จากการตรวจในห้องแล็บหรือผลข้างเคียงอื่นๆ นอกเหนือจากค่าระดับฮีโมโกลบินลดลง
• เมื่อระงับการใช้ยาไรบาไวรินเนื่องจากความผิดปกติที่พบได้จากการตรวจในห้องแล็บหรือผลข้างเคียงอื่นๆ อาจกลับมาใช้ยาในขนาด 600 มก./วัน และเพิ่มขนาดยาไปที่ 800 มก./วัน ไม่แนะนำให้เพิ่มไปจนถึงขนาดยาเดิม

หยุดการรักษา

• ควรพิจารณาหยุดใช้ยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี/ยาไรบาไวริน หากไม่พบการลดลงของจำนวนไวรัสตับอักเสบซี-ไวรัสอาร์เอสวีจากระดับดั้งเดิมลงไป 2 ลอการิทึม10 ภายใน 12 สัปดาห์ของการรักษา หรือหากจำนวนไวรัสตับอักเสบซี-ไวรัสอาร์เอสวียังอยู่ในระดับที่ตรวจพบได้หลังจากรักษาไปแล้ว 24 สัปดาห์
• ควรหยุดใช้ยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี/ยาไรบาไวริน หากโรคตับมีอาการรุนแรงขึ้นระหว่างการรักษา

กุมารเวชศาสตร์ (ที่มีการทำงานของไตเป็นปกติ)

ยาแคปซูล ยาสารละลายสำหรับรับประทาน

ค่าฮีโมโกลบิน 8.5 จนถึงน้อยกว่า 10 กรัม/เดซิลิตร ในผู้ป่วยที่ไม่เคยเป็นโรคหัวใจ

ขนาดลดขนาดยาครั้งแรก ควรลดขนาดยาไปถึง 12 มก./กก./วัน แบ่งรับประทานสองครั้ง

ขนาดลดขนาดยาครั้งที่สอง (หากจำเป็น) ควรลดขนาดยาไปถึง 8 มก./กก./วัน แบ่งรับประทาน 2 ครั้ง

สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจที่มีค่าฮีโมโกลบินลดลง 2 กรัม/เดซิลิตรขึ้นภายในช่วงระยะเวลา 4 สัปดาห์ของการรักษา ควรทำการประเมินผลและตรวจเลือดทุกสัปดาห์

ควรหยุดใช้ยาอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี (ชนิดเพกไกเลตและนอนเพกไกเลต) ร่วมกับยาไรบาไวรินหาก

• ค่าฮีโมโกลบินน้อยกว่า 8.5 กรัม/เดซิลิตร
• ค่าฮีโมโกลบินน้อยกว่า 12 กรัม/เดซิลิตร หลังจากลดขนาดยาไปแล้ว 4 สัปดาห์ (ในผู้ป่วยโรคหัวใจที่เสถียร)
• มีจำนวนเม็ดเลือดขาวทั้งหมดน้อยกว่า 1 x 10(9)/ลิตร
• มีจำนวนเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโตรฟิล น้อยกว่า 0.5 x 10(9)/ลิตร
• จำนวนเกล็ดเลือดน้อยกว่า 25 x 10(9)/ลิตร
• ค่าครีอะตินีนมากกว่า 2 มก./เดซิลิตร

หยุดการรักษา

• ผู้ป่วยที่ใช้ยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี/ยาไรบาไวริน (ยกเว้นผู้ป่วยโรคตับอักเสบซี สายพันธุ์ที่ 2 และ 3) ควรหยุดการรักษาหากจำนวนไวรัสตับอักเสบซี-ไวรัสอาร์เอสวีลดลงน้อยกว่า 2 ลอการิทึม10 หลังจากรักษาไป 12 สัปดาห์เทียบกับจำนวนก่อนเริ่มการรักษา หรือหากจำนวนไวรัสตับอักเสบซี-ไวรัสอาร์เอสวีอยู่ในระดับที่ตรวจพบได้หลังจากรักษาไป 24 สัปดาห์
• ควรพิจารณาหยุดการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่ใช้ยาอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี/ยาไรบาไวรินที่มีจำนวนไวรัสตับอักเสบซี-ไวรัสอาร์เอสวีอยู่ในระดับที่ตรวจพบได้หลังจากรักษาไป 24 สัปดาห์

ยาเม็ด

ค่าฮีโมโกลบินน้อยกว่า 10 กรัม/เดซิลิตร ในผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นโรคหัวใจ หรือค่าฮีโมโกลบิน ลดลง 2 กรัม/เดซิลิตรขึ้นไป ภายในช่วงเวลา 4 สัปดาห์สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจที่เสถียร

23-33 กก. 200 มก. รับประทานในตอนเช้า

34-59 กก. 200 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง

60 กก. ขึ้นไป 200 มก. รับประทานในตอนเช้า และ 400 มก. ในตอนเย็น

ค่าฮีโมโกลบินน้อยกว่า 8.5 กรัม/เดซิลิตร ในผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นโรคหัวใจ หรือค่าฮีโมโกลบินน้อยกว่า 12 กรัม/เดซิลิตร แม้ว่าจะลดขนาดยาไปแล้ว 4 สัปดาห์สำหรับผู้ป่วยที่เคยเป็นโรคหัวใจที่เสถียร หยุดการรักษา

คำแนะนำ

• แนวทางเหล่านี้ยังใช้ได้กับความผิดปกติที่พบได้จากการตรวจในห้องแล็บหรือผลข้างเคียงอื่นๆ นอกเหนือจากค่าระดับฮีโมโกลบินลดลง
• อาจเพิ่มขนาดยาไปจนถึงขนาดยาดั้งเดิมเมื่อความผิดปกติที่พบได้ในห้องแล็บและผลข้างเคียงอื่นๆ หายไปแล้ว โดยขึ้นอยู่กับการประเมินทางกายภาพ หากระงับการใช้ยาไรบาไวรินเนื่องจากความผิดปกติที่พบได้ในห้องแล็บและผลข้างเคียงอื่นๆ อาจกลับไปเริ่มใช้ยาอีกครั้งในขนาดยาครึ่งหนึ่งของขนาดยาทั้งหมด

หยุดการรักษา

• ควรพิจารณาหยุดใช้ยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี/ยาไรบาไวริน หากไม่พบการลดลงของจำนวนไวรัสตับอักเสบซี-ไวรัสอาร์เอสวีจากระดับดั้งเดิมลงไป 2 ลอการิทึม10 ภายใน 12 สัปดาห์ของการรักษา หรือหากจำนวนไวรัสตับอักเสบซี-ไวรัสอาร์เอสวียังอยู่ในระดับที่ตรวจพบได้หลังจากรักษาไปแล้ว 24 สัปดาห์
• ควรหยุดใช้ยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี/ยาไรบาไวริน หากโรคตับมีอาการรุนแรงขึ้นระหว่างการรักษา

การฟอกไต

ยาไรบาไวรินสำหรับรับประทานนั้นจะไม่ได้รับการกำจัดโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis)

ยาแคปซูล ยาสารละลายสำหรับรับประทาน

ค่าครีอะตินีนเคลียรานซ์น้อยกว่า 50 มล./นาที ห้ามใช้ยา

ยาเม็ด

ผู้ใหญ่

ใช้ร่วมกับยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2เอ

การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม 200 มก. รับประทานวันละครั้ง

คำแนะนำ

• ไม่ควรปรับขนาดยาไรบาไวรินมากไปกว่านี้สำหรับผู้ป่วยที่การทำงานของไตมีความผิดปกติ หากเกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงหรือมีความผิดปกติที่ตรวจพบได้ในห้องแล็บควรหยุดใช้ยาไรบาไวริน จนกว่าผลข้างเคียงจะบรรเทาหรือความรุนแรงลดลงหากเหมาะสม หากผู้ป่วยมีอาการแพ้ต่อยาหลังจากกลับมาใช้ยาไรบาไวริน ควรหยุดใช้ยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี/ยาไรบาไวริน

คำแนะนำอื่นๆ

คำแนะนำการใช้ยา

• ควรใช้เครื่องเอสพีเอจี-2 เพื่อให้ยาไรบาไวรินสำหรับพ่น ไม่แนะนำเครื่องละอองลอยอื่นๆ โปรดศึกษาข้อมูลจากผู้ผลิตในเรื่องเกี่ยวกับการใช้ยาสารละลายสำหรับพ่น
• อย่าใช้ยาไรบาไวรินสำหรับรับประทานในการรักษาด้วยยาเพียงชนิดเดียว
• รับประทานยาไรบาไวรินพร้อมกับอาหาร
• อย่าแกะเปิด บด หรือหักยาแคปซูลไรบาไวริน

การเก็บรักษา

• ยาสารละลายสำหรับพ่น ผงยาแห้งแบบแช่เยือกแข็ง (Lyophilized drug powder) ควรเก็บไว้ในที่แห้งที่อุณหภูิห้อง ยาสารละลายคืนรูปอาจเก็บไว้ที่อุณหภูมิห้อง (ในสภาวะปลอดเชื้อ) เป็นเวลา 24 ชั่วโมง ยาสารละลายในเครื่องเอสพีเอจี-2 ควรกำจัดทิ้งอย่างน้อยทุกๆ 24 ชั่วโมง
• ยาสารละลายสำหรับรับประทาน อาจเก็บไว้ในอุณหภูมิห้องหรือในตู้เย็น
• ยาเม็ดและยาแคปซูล ควรเก็บไว้ในอุณหภูมิห้อง

เทคนิคการคืนรูปยาและการเตรียมยา

ยาสารละลายสำหรับพ่น ควรศึกษาข้อมูลผลิตภัณฑ์จากผู้ผลิต

ทั่วไป

• เฉพาะแพทย์และเจ้าหน้าที่สนับสนุนที่คุ้นเคยกับการใช้เครื่องช่วยหายใจเฉพาะและวิธีการให้ยานี้เท่านั้นที่ควรจะให้ยาไรบาไวรินแบบละอองลอยกับผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ควรให้ความสนใจอย่างเข้มงวดถึงกระบวนการในการลดการสะสมของตะกอนยาซึ่งอาจจะทำไปสู่ความผิดปกติของเครื่องช่วยหายใจและคยวามดันปอดที่เพิ่มขึ้น
• ยังไม่มีการพิสูจน์ความปลอดภัยและประสิทธิภาพของยาไรบาไวรินรูปแบบแคปซูลและสารละลายสำหรับรับประทานสำหรับการรักษานานเกินกว่า 1 ปี ยังไม่มีการพิสูจน์ความปลอดภัยและประสิทธิภาพของการใช้ยานานเกินกว่า 48 สัปดาห์เมื่อใช้ยาอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บีในผู้ที่ไม่เคยรับการรักษามาก่อน
• ยังไม่มีการพิสูจน์ความปลอดภัยและประสิทธิภาพของยาไรบาไวรินรูปแบบเม็ดสำหรับการรักษานานเกินกว่า 48 สัปดาห์

การเฝ้าระวัง

• โรคหัวใจและหลอดเลือด ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) ก่อนการรักษาและควรสถานะของหัวใจและหลอดเลือดก่อนและระหว่างการรักษาในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจอยู่แล้ว
• ต่อมไร้ท่อ ตรวจผลเคมีของเลือด (Blood chemistries) รวมถึงฮอร์โมนกระตุ้นไทรอยด์ (TSH) ก่อนเริ่มต้นการรักษาและเป็นระยะๆ หลังจากนั้น
• ทั่วไป ตรวจครรภ์ในผู้หญิงที่มีโอกาสตั้งครรภ์ ก่อนเริ่มต้นการรักษาและทุกๆ เดือนหลังจากนั้น
• โลหิตวิทยา การตรวจเลือดพื้นฐาน ก่อนเริ่มต้นการรักษาและเป็นระยะๆ หลังจากนั้น รวมถึงการตรวจค่าฮีโมโกลบิน (ก่อนการรักษา สัปดาห์ที่ 2 และ 4 ของการรักษา และตามความเหมาะสมทางการแพทย์) ตรวจค่าความสมบูรณ์ของเลือดและค่าความต่างของเซลล์เม็ดเลือดขาว ตรวจนับจำนวนเกล็ดเลือดc สัญญาณและอาการของภาวะโลหิตจางในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตผิดปกติและผู้ที่มีอายุมากกว่า 50 ปี
• ตับ ตรวจผลเคมีของเลือด รวมถึงการตรวจสมรรถภาพของตับ ก่อนเริ่มต้นการรักษาและเป็นระยะๆ หลังจากนั้น ตรวจสถานะทางการแพทย์ และตรวจสมรรถภาพของตับระหว่างการรักษา ตรวจหาสัญญาณและอาการของโรคตับที่อาการรุนแรงขึ้น

คำแนะนำสำหรับผู้ป่วย

• ผู้ป่วยควรได้รับน้ำอย่างเพียงพอ โดยเฉพาะในช่วงเริ่มต้นการรักษาด้วยการรับประทานยา

ขนาดยาไรบาไวรินสำหรับเด็ก

ขนาดยาสำหรับเด็กเพื่อรักษาโรคอาร์เอสวี

20 มก./มล. โดยให้เป็นยาสารละลายเริ่มต้นผ่านทางเครื่องเอสพีเอจี-2 โดยพ่นยาติดต่อกันเป็นเวลา 12-18 ชั่วโมงต่อวัน เป็นเวลา 3-7 วัน

คำแนะนำ

• ควรศึกษาวิธีการใช้เครื่องเอสพีเอจี-2
• ใช้ยาในขนาด 20 มก./มล. ความเข้มข้นของละอองลอยสำหรับการให้ยา 12 ชั่วโมงคือประมาณ 190 ไมโครกรัม/ลิตร ในอากาศ
• ควรให้ยาไรบาไวรินพร้อมกับหรือใช้ร่วมกับยาละอองลอยอื่นๆ
• เคยเกิดอาการการทำงานของทางเดินหายใจแย่ลงกระทันหันเนื่องจากการเริ่มให้ยาไรบาไวรินในเด็กทารก ควรเฝ้าระวังการทำงานของทางเดินหายใจระหว่างการรักษา หากการเริ่มพ่นยานั้นทำให้การทำงานของทางเดินหายใจแย่ลงกระทันหันก็ควรหยุดการรักษาและกลับมาเริ่มใช้ยาอีกครั้งภายใต้การเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่องและให้ยาร่วมกับการให้ยายาขยายหลอดลมเท่านั้น

ข้อบ่งให้ที่ได้รับการยอมรับ สำหรับการรักษาทารกและเด็กเล็กที่พักรักษาตัวในโรงพยาบาลที่มีการติดเชื้อที่ระบบทางเดินหายใจส่วนล่างอย่างรุนแรงเนื่องจากการติดเชื้ออาร์เอสวี

ขนาดยาสำหรับเด็กเพื่อรักษาโรคตับอักเสบซี

ยาแคปซูล ยาสารละลายสำหรับรับประทาน

อายุ 3 ปีขึ้นไป

ใช้ร่วมกับยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี หรือยาอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี 15 มก./กก. แบ่งรับประทานวันละสองครั้ง

ขนาดของยาไรบาไวรินตามน้ำหนักตัว

น้อยกว่า 47 กก. 15 มก./กก. (ยาสารละลายสำหรับรับประทาน) แบ่งรับประทานวันละ 2 ครั้ง

47-59 กก. 400 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง

60-73 กก. 400 มก. รับประทานในตอนเช้า และ 600 มก. ในตอนเย็น

มากกว่า 73 กก. 600 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง

ระยะเวลาการรักษา

• สายพันธุ์ที่ 1 48 สัปดาห์
• สายพันธุ์ที่ 2 และ 3 24 สัปดาห์

คำแนะนำ

• ควรศึกษาข้อมูลผลิตภัณฑ์ของยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บีหรือยาอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี
• แนะนำการใช้ยาร่วมกับยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บีเนื่องจากให้อัตราการตอบสนองที่ดีกว่าการใช้ยาร่วมกับยาอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี
• ผู้ที่มีอายุครบ 18 ปีขณะที่กำลังใช้ยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บีร่วมกับยาไรบาไวรินควรใช้ขนาดยาสำหรับเด็กต่อไป
• ผู้ป่วยที่เคยไม่มีการตอบสนองมาก่อน เคยการรักษาโดยใช้ยาอินเตอร์เฟอรอนประเภทเพกกีเลต เคยมีภาวะพังผืดในเนื้อตับในระดับมาก หรือโรคตับแข็ง และ/หรือการติดเชื้อสายพันธุ์ที่ 1 นั้นมักจะมีโอกาสน้อวกว่าที่จะได้รับประโยชน์จากการกลับมารักษาหลังจากการรักษาที่ล้มเหลว

ข้อบ่งใช้ที่ได้รับการยอมรับ ใช้ร่วมกับยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บีหรือยาอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี เพื่อรักษาโรคตับอักเสบซีในผู้ป่วยโรคตับระยะต้น

ยาเม็ด

อายุ 5 ปีขึ้นไป

ใช้ร่วมกับยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2เอ

23-33 กก. 200 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง

34-46 กก. 200 มก. รับประทานในตอนเช้า และ 400 มก. ในตอนเย็น

47-59 กก. 400 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง

60 ถึง 74 กก. 400 มก. รับประทานในตอนเช้า และ 600 มก. ในตอนเย็น

75 กก. ขึ้นไป 600 มก. รับประทานวันละสองครั้ง

ระยะเวลาการรักษา

• สายพันธุ์ที่ 2 และ 3 24 สัปดาห์
• สายพันธุ์อื่นๆ 48 สัปดาห์

คำแนะนำ

• ควรศึกษาข้อมูลจากผู้ผลิตของยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2เอ
• ผู้ป่วยที่อายุครบ 18 ปีขณะที่กำลังใช้ยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี/ยาไรบาไวรินควรใช้ยาในขนาดสำหรับเด็กต่อไป

ข้อบ่งใช้ที่ได้รับการยอมรับ ใช้ร่วมกับยาเพกอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2เอเพื่อรักษาโรคตับอักเสบซีเรื้อรังในผู้ป่วยโรคตับระยะต้นและยังไม่เคยได้รับการรักษาด้วยยาอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา

ข้อควรระวัง

ยารับประทาน ยังไม่มีการพิสูจน์ความปลอดภัยและประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 3 ปี

ยาพ่น มีการพิสูจน์ความปลอดภัยและประสิทธิภาพแค่เฉพาะกับทารกและเด็กเล็กที่รับการรักษาในโรงพยาบาล ไม่ใช่สำหรับการใช้ในผู้ใหญ่

รูปแบบของยา

ขนาดและรูปแบบของยามีดังนี้

• ยาเม็ดสำหรับรับประทาน
• ยาแคปซูลสำหรับรับประทาน
• ยาสารละลายสำหรับรับประทาน
• ยาผงคืนรูปสำหรับพ่น
• ยาผงผสม

กรณีฉุกเฉินหรือใช้ยาเกินขนาด

หากเกิดเหตุฉุกเฉินหรือใช้ยาเกินขนาด ควรแจ้งเหตุฉุกเฉินหรือนำส่งห้องฉุกเฉินใกล้บ้านโดยทันที

กรณีลืมใช้ยา

หากคุณลืมใช้ยาควรรีบใช้ในทันทีที่นึกได้ หรือถ้าหากใกล้ถึงเวลาใช้ยาครั้งต่อไป ให้ข้ามรอบไปใช้ยาตามตารางปกติได้เลย ไม่ควรเพิ่มปริมาณยา

Hello Health Group ไม่ได้ให้คำแนะนำทางการแพทย์ การวินิจฉัยโรคหรือการรักษาโรคแต่อย่างใด